近日一同事的妈妈因腹部持续胀痛、黄疸入院,经CT检查发现胆囊不规则改变,胆囊壁不规则增厚,肝脏内广泛多发结节,大小1.0-5.0cm不等,肝内胆管扩张,肝门部胆管挤压闭塞,腹腔内大量积水,考虑胆囊癌晚期,合并肝内多发转移(占肝脏的90%),现有的任何治疗方法都无法安全实施,生命一天一天的走向终点。同事泪流满面,无言以对病中的妈妈,后悔自责无限。事实上,三年前我们都曾建议他妈妈手术切除胆囊治疗胆囊结石病,由于妈妈觉得胆石症无所谓而忽视了。 胆囊癌:是由于各种原因引起的胆囊的恶性肿瘤,早期无明显症状,易被忽视,发现时病变多已属晚期,手术切除率低,预后不佳。胆囊癌常常与胆囊结石相伴,约占胆囊结石手术的2%左右,近年来发病率上升明显,应该引起大家的高度重视,如出现以下情况应及时到医院进一步检查治疗: 1. 不明原因的右上腹胀痛不适。 2. 胆石症病人出现和以往疼痛在时间、性质,习惯,引起原因等方面发生改变的疼痛,也就是胆石症病人出现疼痛和以前不一样了,改变了。 3. 胆石症的病程超过十年的。 4. 胆囊结石的直径大于2.5cm的,或者结石嵌顿于胆囊颈部且大于1.5cm的。 5. 超声检查发现胆囊挛缩、磁化改变的。 6. 胆囊壁厚薄不均的。 7. 胆囊息肉大于1.0cm的。
20世纪80年代腹腔镜手术的成功,宣告了外科已走向微创化的新时代,微创外科手术已成为现代医学的重要组成部分之一,从而也推动了乳腺癌的微创诊治技术的发展。 一、微创外科的概念 “微创外科”C minimally invasive surgery)的概念是1983年由英国Wic;khanm首先提出的,直到1987年法国Mouret医师成功施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术以后,微创外科的概念才逐渐被广泛接受。然而,微创外科不等于腔镜外科,还包括减轻患者对创伤的不良反应和改善创伤的过程,即包括腔镜、内镜、介入放射、定向引导及基因治疗等[‘〕,以及在不影响外科治疗效果的前提下,改良精简传统外科手术的技术操作。其特点为微小的切口和更快的术后康复。二、乳腺癌的微创诊断 1经皮细针穿刺细胞学检查术者以左手固定肿块,细针(直径0. 7一0. 9 xnxn)直刺肿块,针筒保持负压下将针头退至肿块边缘,变换方向并抽吸,去除负压后退出针头,然后进行细胞学检查。本方法对肿块较大病例容易成功。口前已经发展为可在影像检查引导下进行乳腺肿块精确的细胞学检查Sc;hneider等Cz〕利用M RI检查乳腺肿块,发现其具有高敏感性、低特异性的特点。在MRI引导下对21例女性乳腺微小病变(5一 17 mm)进行活检,将特制的14G套管针置入病灶的边缘,然后用特制的16G导管针进行4一8次的穿刺活检。结果20例成功完成了活检并经病理证实,准确率为100% o Sittek等Cs〕用16G.14G.12G.11(;的穿刺活检针在假体上分别进行了全自动、连续自动、半自动高速和真空负压穿刺系统(Mammotome)的活检,结果显示11G真空负压活检获得的标本量最多,其次为12G穿刺针所得,明显有助于活组织病理检查along等[“〕认为真空负压穿刺活检仪C vacuum - assisted core biopsy VACB)用11(;穿刺针时可以获得比14G更为完整的组织样本,高级乳腺活检仪C advanced breast biopsy instrumentation } ABBI)在立体导向下通过振荡刀片则可以获取5一20 xnxn的组织标本,作者还认为如果外科医师和放射医师密切合作则成功率会更高 2纤维乳管镜1991年,Okazaki等Cs〕与藤仓株式会社共同研制开发成功了纤维乳管镜(fiberoptic; duc;tosc;opy}FDS),它由冷光源、影像、监视器、影像记录仪、光导纤维和特制的手脚翁褥彝成,主要用于乳头溢液的诊断Shen等[“〕总结了259例乳头溢液的妇女的FDS检查结果和脱落细胞的组织学结果,83%的病人FDS检查有阳性发现,其中29. 8%的病变位于主乳管,43. 9%的病变位于一级乳管,17. 5%病灶分布于二级乳管,7. 9%的病灶分布于三级乳管,仅0. 9%的分布于四级乳管,并通过直接活检和乳管灌洗组织学检查92例(36%)明确为乳管内瘤性病变。国内文献[}.s〕报道了FDS检查的结果,表明对乳管肿瘤诊断准确性为92. 8%一100 %微小病变(< 5 xnxn)占85.7 %。而且对乳头溢液的诊断与鉴别诊断优于细胞涂片和超声检查,并具有一定的潜在治疗作用。因此,FDS作为一种微型内镜,操作简便,创伤小,能发现乳管内微小病变,将成为替代X线乳管造影诊断乳头溢液病因的新方法。三、乳腺癌的微创治疗 1传统手术的微创化乳腺癌保留乳房治疗是以手术为主,放疗为基础,辅以化疗、内分泌治疗等的综合治疗。在提高病人生存率的前提下,最大限度地保留病人良好的乳房关容和心理状态。保留乳房治疗的手术方式有:①单纯肿瘤切除;②扩大肿瘤切除,即手术切除肿瘤及其周边一定的乳腺组织,其最安全的边缘值口前仍有争论,一般以1 -2、二为宜。关键是准确判断并保证切缘癌阴性,因而应常规进行切缘术中快速病理检测[9。“,〕当然,彻底切除肿瘤以及保证患侧乳房的外观关是其基本原则。保乳手术治疗的适应证:①单发病灶,直径蕊3 c;m,无皮肤及胸肌粘连的I、II期乳腺癌;②肿瘤与乳房体积比率较小,切除后不影响乳房外观;③局部能彻底切除的散在丛状微小钙化病灶;④肿瘤位于乳晕以外区域;⑤病人心理素质良好并自愿接受保乳手术治疗;⑥手术前能排除乳腺癌有多发病灶和远处转移。 2前哨淋巴结活检是近年来乳腺癌微创外科领域的一个重要进展,口的是希望通过前哨淋巴结的检测,使淋巴结阴性的乳腺癌病人免行不必要的腋淋巴结清扫,减少由于手术所带来的并发症的发生[“〕Heimbac;h等oz〕研究显示,前哨淋巴结无转移者,非前哨淋巴结转移的可能性不足0. 1 %,准确率可达95% o Krag}}3〕研究认为,超过90%的病人前哨淋巴结能被成功确认,在临床淋巴结阴性的病人中,其判断有无转移的准确率达97%以上,但也存在着0一11%的假阴性率。因此,前哨淋巴结对肿瘤转移的诊断价值,还须更进一步研究。 3物理治疗 (1)光动力治疗(photodynamic; therapy PDT ) : Wyss等[‘“〕研究应用微创导入光敏剂(xn一THPC)和外用激光(波长652 nm )照射诱导特定的肿瘤细胞坏死的原理,治疗7例乳腺癌手术后89个胸壁复发和转移病灶,平均治疗11次,治疗后1一lOd出现患处疼痛,总的疗效70%一80 %,令人满意。结果同时表明,病变愈合的时间主要取决于激光照射的范围,与照射的剂量无关,愈合的时间为8一10周,而且基本无副作用发生。 (2)经皮微波治疗:应用特殊设计的微波针,通过导向经皮穿刺刺入肿瘤内,导入特定的微波进行治疗。Gardner等C is〕报道采用此法治疗10例乳腺癌,病灶位于乳腺皮下,直径1一8 c;m。使用微波剂量为43℃60 min } 1一8d后,6例超声检查证实肿瘤明显缩小,平均达41%,病理检查8例出现癌细胞坏死Vargas等Cm〕对25例乳腺癌实施微波治疗,结果显示癌瘤内温度>43℃23例,出现癌细胞坏死17例,包括癌细胞完全坏死2例;43℃140 min 50%显效,210xnin时100%显效(P = 0. 003 );肿瘤内最高温度47. 4℃时50%显效,而49. 7℃时则100%显效因此,微波治疗乳腺癌是安全有效的。但也存在着定位、微波控制和监测不够准确的问题,还有待于更进一步的研究 4内镜治疗内镜早期在乳腺外科中主要用于乳房关容整形手术,包括内镜隆乳术、乳房缩小整形术及内镜乳房上提术Villafane等Cn〕报道内镜微创乳房关容手术能避免传统乳房整形手术剥离时所造成术中出血、副损伤等并发症,具有精确性高、创伤小、术后恢复快等特点。Kitamura等[‘8〕1998年成功地为一位患有乳腺纤维瘤的20岁的女患者施行了经腋入路内镜下乳腺纤维瘤切除手术,取得了微创无瘫的关容和治疗效果,开创了内镜治疗乳腺肿瘤的先河。Kuhn等Cm〕报道35例乳腺癌施行了保乳切除的同时,利用吸脂技术吸除腋窝脂肪组织,然后用内镜进行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫手术。结果所有病例取得了十分良好的解剖视野,前哨淋巴结的检出率为83.3 %,平均每例清除出17. 1个淋巴结,表明内镜在前哨淋巴结活检和乳腺癌腋窝淋巴结清扫中是可行的Koc;hli }"0〕研究认为,口前乳腺癌有1/4的病人属于非侵袭性病变,超过一半病人的病灶小于2 c;m,为乳腺癌的内镜治疗提供了有利的条件。骆成玉等Czil报道了86例乳腺癌采用乳腔镜辅助、经乳晕入路的隐蔽小切口完成保乳,并完全腔镜腋窝淋巴结清扫手术。术中病理提示7例切缘有癌组织残留,扩大切除后再无残留;平均每例取出15. 7个淋巴结,平均受累3. 8个;术后乳房外形良好。因此,内镜在乳腺癌治疗中的成功应用,既能达到传统手术的根治要求,又能很好地满足病人术后乳房功能和关容效果,提高了病人的生活质量,具有广阔的应用前景和发展空间。
2008年发表在世界权威的医学杂志《cancer》中的文章显示,大豆里的大豆异黄酮不但不会增加乳腺癌的风险,反而会对潜在的乳腺癌患病风险起显著的保护作用,对乳腺癌患者病情的恢复有帮助。此外,大豆里的植物雌激素也与来自动物或化学合成的雌激素作用不同。大豆中的大豆异黄酮虽然具有动物雌激素的作用,但是促进乳腺增生的作用却不到动物雌激素的千分之一。它不仅可以改善绝经期综合征的症状,还具有良好的防癌作用。因此,近年来大豆异黄酮已经广泛用于绝经期综合征的治疗。除了乳腺癌之外,大豆异黄酮对胃癌、前列腺癌、结肠癌以及卵巢癌都有降低危险度的作用。
(神经)鞘脂类共有的结构单位。脂肪酸在鞘氨醇的氨基上具有酸酰胺键的结构。在其上如果结合糖,就成为鞘糖脂类,如果结合磷酸胆碱,就成为(神经)鞘磷脂。神经酰胺是鞘脂类的中间代谢产物,尤其在生物合成上占有重要的位置。在血小板以外仅少量存在。是无色透明液体,高效保湿剂,具有启动细胞的能力,促进细胞的新陈代谢,促使角质蛋白有规律的再生。在化妆品中广泛使用,具有保湿作用“抗老”作用。在肿瘤代谢中,CERAMIDE同样有启动细胞的能力,促进肿瘤细胞增殖、转移的能力。因此,建议肿瘤患者或者具有肿瘤高危因素的人群尽量避免使用含有CERAMIDE 成分的化妆品,尤其是保湿类化妆品。目前相当多化妆品还以此为卖点。
乳癌的病因尚不能完全明了,已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议,绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素;此外,遗传因素、饮食因素、外界理化因素,以及某些乳房良性疾病与乳癌的发生有一定关系。 已知的几种诱发乳腺癌的主要因素: 1年龄:在女性中,发病率随着年龄的增长而上升,在月经初潮前罕见,20岁前亦少见,但20岁以后发病率迅速上升,45~50岁较高,但呈相对的平坦,绝经后发病率继续上升,到70岁左右达最高峰,死亡率也随年龄而上升,在25岁以后死亡率逐步上升,直到老年时始终保持上升趋势。 2遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍 3乳房疾病增殖性良性病变 4月经初潮年龄:初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍 5绝经年龄:绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加 6第一次怀孕年龄:危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高,初产年龄在30岁以后者的危险性高于无生育史者 7绝经后补充雌激素:在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性 8口服避孕药 9食物:尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性 10饮酒 11体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 12长期抽烟 13卵巢功能乳腺受卵巢激素的调节。雌激素是乳腺发育的基本刺激素,亦是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。 14,非母乳喂养的 近年来我国妇女患乳腺癌的人数不断上升,每年死于乳腺癌的患者有万余人,尤其是在一些经济发达的大城市,乳腺癌高居于女性恶性肿瘤的第一位。要预防乳腺癌,不仅女性本身应该重视,全社会都应当关注。无论是在公众场合或是家庭中,营造一个健康的“无烟”环境,这不仅是关爱女性健康的体现,也能有效构筑自身健康堡垒。
P物质(Substance P,SP)是在1931年由瑞典学者Euler等在马脑和小肠组织提取物中发现的一种生物活性物质。它能引起肠平滑肌的收缩、血管舒张和降低血压等作用,而且不能被阿托品所阻遏。近年来的研究发现:SP在多种恶性肿瘤的发生、转移起着相当重要的作用。但其再乳腺肿瘤中的作用尚不甚明了,本文就P物质及其受体与乳腺癌相关的研究现状加以综述,探询其作用。P物质的分布SP是含有11个氨基酸的多肽,结构式为:H-Arg-Pro-lys-Pro-e-Gln-Gl-Phe-Gly-Leu- Met-NH2,分子量为1348。 研究[1]认为:中脑、下丘脑和视前区的SP含量最高,主要分布在细胞体和纤维样结构——轴突和末梢;在外周神经组织中SP主要位于两个部位:即初级感觉神经元及胃肠道内的内在神经元及其纤维末梢,广泛分布于唾液腺、甲状腺、乳腺、气管、心脏、胰腺、肾、膀胱、前列腺以及肠道和皮肤外周组织器官的神经末梢。乳腺组织中分布:Franke等[2]在对猪乳腺神经纤维进行免疫组化研究中证实乳腺血管周围存在丰富的SP神经。Eriksson等[3]研究发现SP神经广泛分布于乳腺的真皮下、乳头平滑肌周围、乳管周围的结缔组织和乳腺组织实质之中,SP阳性神经分布于乳腺组织的动脉周围和静脉壁。Thulesen等[4]研究同样证实了SP在乳腺组织的广泛分布。 P物质受体及其分布:SP主要是通过SP受体(SPR)实现其对各种功能调节的。TK族的NK-1、NK-2、NK-3三种受体都能与SP结合,其中SP与NK-1受体的结合能力最大,因而将NK-1受体特称为SPR。SPR属于与G-蛋白相偶联的受体族,从鼠脑组织中分离出来的SPR(NK-1)含有407个氨基酸残基,具有七个α—螺旋的疏水性跨膜区域(TM1-7)、三个亲水性细胞外环(E1-3)、三个亲水性细胞内环(C1-3)和一个亲水性胞质侧的C-端区域;受体激活后通过G-蛋白调节第二信使的形成[5,6。7]。SPR广泛分布于[8,24]正常的乳腺细胞、良性乳腺肿瘤细胞和乳腺恶性肿瘤细胞膜上,而且SPR也分布于乳腺癌肿瘤血管内和血管周围。研究发现SPR主要引起1,4,5—三磷酸肌醇(IP3)和或环-磷酸腺苷(cAMP)的形成。依细胞类型的不同,SP可通过不同的G-蛋白产生不同的第二信使而发挥作用。在外周组织中,兴奋SPR可致IP3和或cAMP的含量发生变化,引发一系列细胞内反应。 P物质的生理功能:SP对血管的调控作用:SP是一种舒血管物质,能增强血管的通透性,导致血浆的渗出和组织水肿。 研究[9]提示:P物质可能通过与血管内皮细胞SPR(NK1受体)相结合而产生NO,NO通过增高c-GMP水平,降低血管平滑肌张力,调节内皮细胞,从而发挥舒张血管的作用。Ziche等[10]研究发现P物质还可以通过活化内皮细胞钙离子依赖性NO合成酶,促进NO产生,可见P物质发挥血管舒张的作用同NO密切相关。Nanyen等[11]也证实了SP通过特异性受体由NO介导增强微血管通透性.导致血浆渗出,其实验也显示了血管的通透性伴随SP剂量依赖性递增。提示在病理状态下,局部SP浓度上升会导致局部的血管扩张,血管通透性显著增加,从而可能为乳腺肿瘤的发生提供丰富的营养,为乳腺肿瘤细胞脱落进入血液及远处出血管定植转移提供了某种可能。SP对免疫系统的调节作用:在体内,SP能促进淋巴细胞的增殖分化。研究[12]表明持续体内注射SP,可翻转经capsaicin处理的新生鼠对丝裂原诱导的脾脏淋巴细胞的增殖的抑制效应,尤其是CD4+和CD5+T淋巴细胞;给小鼠全身应用SP能显著增加免疫高峰时小鼠脾脏中的斑和玫瑰花结形成细胞数。SP对免疫球蛋白合成的影响具有特异性,不同浓度的SP作用也不尽相同。SP还可增强脾细胞和辅助T细胞克隆产生IL4,而IL4的主要作用是诱导CD4T淋巴细胞向Th2细胞的分化,抑制Th1细胞的发育,从而影响Th1/Th2的分化方向和最终的免疫结果[13]。SP对中性粒细胞作用:是通过膜受体剂量依赖式增强中性粒细胞对抗体包被细胞的细胞毒性,增加过氧化阴离子O2-的产生,从而增强中性粒细胞的免疫防御功能;研究[14]又表明,SP及其C 端片段对中性粒细胞有启动效应,延缓中性粒细胞的凋亡和增强其化学趋化迁移。由此提示我们,SP在肿瘤的细胞免疫过程中起着重要作用。SP与雌激素:Battmann和Duval等[15,16]在研究中发现:在体外,SP可抑制GnRh/LHRH诱导的LH的分泌,减少了雌激素的生成;当体内缺乏甾体激素、或雌激素存在时,SP抑制GnRh诱导的LH释放,但当体内只有孕酮存在时,SP却对LH释放具有刺激作用。Brown 和Gautreau等[17,18]研究发现:青春期前、雌性、雄性大鼠下丘脑、垂体前叶中SP的含量之间无明显差异,而成年雄性大鼠下丘脑、垂体前叶中SP的含量明显高于雌性大鼠(约为2~8倍);切除成年大鼠的性腺器官后,雌性大鼠下丘脑、垂体前叶中SP的含量升高,雄性大鼠则下降。由此提示SP可能参与调节了雌激素生理过程。 SP及其受体与乳腺癌Drell[19,20]等在通过时相显微摄影术及计算机辅助分析来技术,研究神经传递素对人乳腺癌细胞株 MDA-MB-468 的化学运动和趋向性,发现SP等对MDA-MB-468乳癌细胞的迁移有刺激作用,提示SP对乳腺癌的转移具有调控作用。进一步的研究发现SP与其受体结合后导致细胞珠基因的改变,使细胞珠的活动性明显加强,尤其是α-2 integrin(一种细胞迁移所必须的粘连受体)的基因上调。而抑制性基因(gelsolin)则显著下调,这种变化在蛋白质水平已为流式细胞计数等证实。Aalto等[21]在研究放射照射对乳腺癌MDA-MB-231细胞珠和啊霉素抵抗亚型的神经肽分泌影响时,通过免疫组化和放免法对该细胞珠进行测定发现,该细胞珠SP表达在放射照射10天后出现升高,放免分析显示SP升高呈现出照射剂量相关性,在啊霉素抵抗亚型中SP表达升高更为显著,因此认为SP在乳腺癌的发生、发展和转移过程中起着重要作用。Singh等[8]研究证实:正常乳腺细胞和乳腺癌细胞均表达SP及其受体NK1和NK2 ,在肿瘤细胞中表达更为显著,特异性的NK1和NK2受体阻断剂能抑制乳腺癌细胞的增殖,提示肿瘤细胞周围高浓度的SP对癌细胞的增殖具有刺激作用,NK2受体对正常乳腺细胞增殖无刺激作用,但可介导乳癌细胞的的增殖。Bigioni等[22]]研究SPR抑制剂在人乳腺癌细胞珠MDA-MB-231(雌激素受体ER-)中作用过程中发现,SPR抑制剂具有明显的细胞稳定作用,由此认为针对ER-的乳腺癌病人SPR抑制剂可能成为新的治疗方法之一。Villablanca等[23]应用Northern blot法,分析雌二醇(E2)对AR42J细胞株SPR基因表达的影响发现,E2可以使SPRmRNA的表达增加2倍,这种变化与E2的刺激的时间和浓度呈正相关。因此可以认为SP在乳腺癌的发生、发展和转移的过程中起着重要的作用。 综上所述,SP和SPR在乳腺恶性肿瘤的发生、发展、转移及其调控过程起着重要作用,但对SP和SPR在乳腺癌的发病过程中确切作用及其确切的作用机理尚未完全明了,有待于进一步的研究、完善。